Premio Konex de platino en psicoanálisis, Luis Hornstein, además de un eximio profesional, es un lúcido intelectual de esta época. En esta entrevista nos propone una mirada psicoanalítica y argentina sobre las crisis individuales y sociales, y evidencia a la depresión masculina como un trastorno oculto pero en crecimiento.

Palabras claves: psicoanálisis - Luis Hornstein - depresión - píldoras mágicas - crisis del psicoanálisis – narcisismo – debates actuales – depresiones enmascaradas – duelos – reduccionismos- patologías narcisistas.

Luis Hornstein, médico psiquiatra y psicoanalista, actual presidente de la Fundación para el Estudio del Psicoanálisis (FUNDEP) y autor de numerosos libros, se ha constituido en un destacado referente de esta disciplina. Algunos de sus libros como Las encrucijadas actuales del psicoanálisis, Intersubjetividad y Clínica, Proyecto Terapéutico, Las depresiones, Narcisismo, Autoestima e identidad, son obras que permiten considerarlo como uno de los máximos exponentes de esta especialidad.

Entrevistar a Luis fue una experiencia atesorable. Sus conocimientos, acompañados de sus frescas y cálidas palabras, hicieron que el encuentro se transformara en una conversación fluida y amena. Me recibió en su consultorio, un espacio acogedor e iluminado, y con café de por medio mantuvimos esta extendida e interesante charla, que también incluyó la lectura de fragmentos de libros que iba consultando de su biblioteca.

“El psicoanálisis está en crisis por situaciones que deben ser motivo de debates internos y externos, que tiene que ver con lo que la sociedad hoy exige: el sustituir la elaboración psíquica por recetas” - dijo Hornstein apenas iniciamos la conversación. “No solamente recetas desde el punto de vista psicofarmacológico sino recetas en cuanto a cómo comportarse, cómo proceder en la vida”.

Y eso es justamente lo que él intenta desarticular: promover un trabajo en torno a la elaboración conjunta entre analista y paciente, en contra de recetas esquemáticas y soluciones superficiales del mundo de hoy. Luis hace hincapié en la importancia del trabajo a partir de la subjetividad para dar cuenta de los motivos de los sufrimientos y concebirlos como ligados a los conflictos, a la historia, a los duelos, a los traumas, y no como hecho aislados, como tienden a ser abordadas estas problemáticas en la actualidad.

En ‘Las Encrucijada actuales del Psicoanálisis. Subjetividad y vida cotidiana’ Hornstein sostiene: “Necesitamos entender los fenómenos psíquicos y las dimensiones subjetivas de los procesos sociales. Es urgente que lo hagamos. La tarea concierne a diversas disciplinas. Pero abundan los reduccionismos. Intercambiar con los que piensan diferente no es una mera cuestión de buenos modales. Es la única manera de estar intelectualmente vivos”. ¿Cómo construir un psicoanálisis contemporáneo abierto a los intercambios con otras disciplinas y al desafío que impone cada coyuntura sociocultural, sin por ello perder especificidad ni rigor? Se interroga el autor y nos invita a reflexionar:

Antes las instituciones ahogaban al individuo, lo encorsetaban. Ahora el deterioro institucional lo deja a la intemperie, sin puntos de referencia. El sujeto se halla abandonado a sí mismo, expuesto al hundimiento interior, a una dominación cada vez más anónima e insidiosa, a sistemas de consumo, de comunicación que se apoderan de su ser y lo alienan solapadamente.

Se trata de analizar los condicionamientos sociales sobre la historia individual. Sólo así tendemos a una visión compleja de los conflictos “personales”. Estamos incluidos e inmersos en un cóctel de contradicciones sociales, psicológicas, culturales y familiares. Pero podemos desincluirnos y desincluir, deslindando los elementos de una historia propia y los que se comparten con aquellos que han vivido situaciones similares. Desincluirnos no es aislarnos.

¿Cómo caracterizaría la crisis del psicoanálisis?

Bourdieu advirtió sobre la tendencia de los intelectuales al “esteticismo filosófico”. También alertó sobre otra tentación: la “esloganización” típica de los opinólogos que se quieren hacer pasar por sabios. El intelectual (o el psicoanalista) crítico está en las antípodas de ambas actitudes. Debe comportarse como un explorador con varios desafíos: encontrar la verdad, hacer una traducción que vuelva sensibles las cuestiones abstractas, destruir la falsedad y hallar los instrumentos que le den fuerza a esa verdad. Sustituir los reduccionismos varios para inscribir al psicoanálisis en el horizonte epistemológico propio de la complejidad.

Los reduccionismos son ideologías, es decir, construcciones teóricas que no buscan la verdad sino que creen tenerla. Para la ideología reduccionista en biología (biologicismo) las problemáticas psíquicas serían consecuencia de la constitución genética. Se les niega cualquier papel a las problemáticas subjetivas y sociales. La ideología reduccionista en psicología (psicologismo), niega los aspectos biológicos y a los socio-históricos. Existe también un reduccionismo sociologista que no considera lo psicológico ni lo biológico.

Si los violentos son violentos por su constitución bioquímica o genética, ¿por qué preocuparse por las injusticias sociales? Los genetistas trabajan, y en lo suyo trabajan bien. La genética no es un reduccionismo pero el geneticismo sí. Y la industria farmacéutica se vale del geneticismo en su desesperada búsqueda de multiplicar las ventas. También utiliza recursos variados: como la financiación tanto de congresos como de la educación de post grado.

Si investigamos la causalidad psíquica, vemos la intervención de la causalidad biológica y de la cultural. Nadie ha podido postular ninguna inferencia lineal entre lo que se sabe del cerebro y la subjetividad. Hay fronteras para el psicoanálisis y para las neurociencias. Es un campo a explorar, lo que nos obliga a pensar el psicoanálisis, con la física, la biología, las neurociencias, las ciencias sociales, la epistemología de hoy.

Ni las psicoterapias son el pasado ni las neurociencias son el futuro. Las neurociencias y las ciencias sociales cuestionan al psicoanálisis, y este ¿no nació cuestionándolo todo? Ya no tiene esa gallardía. Por momentos se encierra y deviene un sistema creencial que rechaza la crítica interna y externa, un psicoanálisis pusilánime. Por suerte, en muchos momentos no sólo responde a los cuestionamientos sino que los agradece, porque lo ayudan a pensar, y recobrando la gallardía cuestiona a su vez.

Cuando postulo la integración y la colaboración de psicofarmacología y psicoterapia, ello no implica que crea en una acción mágica de cualquier psicofármaco. Algunos de sus efectos son positivos, pero incluso los efectos positivos deben ser potenciados por el entorno afectivo del paciente (sus vínculos), y casi siempre por una psicoterapia. Suponer que la depresión no es más que algo químico, es como suponer que el talento o la criminalidad son exclusivamente químicos.

Incluso cuando se dice que el cerebro es un sistema químico, hay que aclarar que es un sistema químico complejo. Las depresiones deben ser abordadas desde el paradigma de la complejidad, y así entendemos el desequilibrio neuroquímico presente en las depresiones, debido a la acción conjunta, y difícilmente deslindable de la herencia, la situación personal, la historia, los conflictos neuróticos y humanos, la enfermedad corporal, las condiciones histórico-sociales, las vivencias, los hábitos y el funcionamiento del organismo.

Es cierto que la bioquímica puede aliviar las depresiones, pero la propaganda (no sólo la publicidad) de la industria farmacéutica suele presentar a la farmacoterapia como la panacea, y la terapia de ninguna enfermedad debería estar en manos de una industria. Todo ha cambiado desde que el paciente se fragmenta en manos del especialista. Algunos consultantes presos del nomadismo de los hipocondríacos, van de consulta en consulta en busca de un consejo o un medicamento nuevo. El paciente contemporáneo es un escéptico que no cree en ningún tratamiento pero que los prueba todos, que acumula homeopatía, acupuntura, hipnosis y alopatía. Pero no es imposible encontrar al médico, psicólogo, psiquiatra, que dialogue para hablar de su sufrimiento, para integrar sus síntomas en una historia personal, en un pacto en el que en un contexto de respeto mutuo se intente encontrar la mejor cura posible.

Los pacientes actuales requieren innovación. Hay que lograr experiencias que le faltaron en sus primeros vínculos, plenos de temor y desilusión. El terapeuta se diferenciará de las actitudes traumatizantes (por exceso o por defecto) de los padres, así como de sus colegas con miedo a innovar, sin deponer cierta asimetría, construirá junto al paciente una nueva historia. Los estudios comparativos son abundantes, se comparan distintas modalidades de tratamiento y/o autores representativos. Aunque menos cordial, también es interesante el estudio comparativo en el interior de cada modalidad, entre terapeutas talentosos y otros incompetentes.

El proyecto terapéutico pretende modificar la relación entre el yo y los retornos de lo reprimido, de manera que pierdan sentido las inhibiciones, las defensas, la angustia, los síntomas y los estereotipos caracteriales, aspirando a que el paciente descubra que sus encuentros actuales están influidos por los privilegios que se conceden a tal o cual rasgo del objeto, a tal o cual referencia identificatoria, y a tal o cual forma de compensación narcisista. La cura consiste en cuestionar la clausura en la que estamos cautivos.

El psicoanálisis debe ser divertido, decía Lacan en sus comienzos. Tiene la alegría de la creación, es una aventura del pensamiento, eso ya lo había notado Freud al definirlo para una enciclopedia. Claro que hay analistas con furor curandis pero no son más peligrosos que los analistas con furor apaticus.

¿Cuáles son los principales debates que debe enfrentar el psicoanálisis?

Uno de los problemas del psicoanálisis es que a veces queda entrampado en debates que son prisiones de larga duración, en lugar de que sean debates “pasaporte”, en el sentido de permitir nuevas conceptualizaciones. Si bien hay debates conceptuales, abundan los debates creenciales, corporativos y debates donde predominan los intereses económicos.

Los debates son insoslayables, son clínicos, teóricos, teórico-clínicos; mantienen vivo al psicoanálisis. Enumero algunos: relación realidad-fantasía; teoría del sujeto; sistemas abiertos o cerrados; series complementarias (historia lineal o recursiva); infancia: destino o potencialidad; identidad y autoestima; narcisismo patológico y trófico; diversidad de dispositivos técnicos. Cada debate nos lleva a los otros y los enriquece.

El psicoanálisis no es monolítico, vive gracias a sus diversas líneas teóricas y prácticas. Winnicott, Klein, Kohut, Piera Aulagnier, Green, Lacan y muchos otros fueron y son imprescindibles. No es una entente cordiale, sino una lectura crítica que reconoce en distintos autores distintos ejes conceptuales, lectura que mantiene la interrogación constante. Freud pensaba que los enemigos del psicoanálisis eran la filosofía, el arte y la religión, y que la religión era el más serio, lo que nunca imaginó es que lo religioso infiltraría como lo hizo, el interior de ciertas corrientes pos-freudianas. Nuestro tiempo de ciencia y técnica es desesperadamente religioso, y el deseo que desde allí se origina puede utilizar el resto diurno que le ofrece la teoría analítica. El riesgo existe porque el análisis, en una sociedad donde lo simbólico se va desmoronando, pasa a ser un referente cultural. Si el análisis toma el relevo de instituciones desfallecientes, iglesia, partidos políticos, familia, universidad, deviene una cosmovisión.

En Argentina hemos pasado por distintos –ismos, que fueron modas. Más que un cambio en el paradigma parecía un cambio en la marca registrada para beneficio de los licenciatarios locales. Una vez instaurada una ortodoxia, seguía una escalada de ortodoxias. La productividad por supuesto, era escasa, y la fertilidad viene del debate.

Lo inquietante de las parroquias analíticas es que son como cualquier parroquia. Los feligreses no se interesan por los feligreses de enfrente ni siquiera para rebatirlos. Se adhieren a una doctrina y establecen una relación privilegiada con su grupo. Esa pertenencia supone regresiones varias, diluye su singularidad en una identidad grupal que posee ritos y jerga, y predomina el dogmatismo.

El dogma es una verdad que alguien impone a los demás, se distingue en esto de la evidencia (que se impone por sí misma) y del espíritu crítico (que implica la duda). La ilusión del dogma evita el asumir la singularidad de cada historia. El dogmatismo parte de una creencia en el poder encarnado en el texto. Los analistas que necesitan un saber dogmático tienen como única referencia un discurso fetichizado, suponen que el texto ha agotado el potencial de verdad de la experiencia.

La verdad en el saber dogmático sale a la luz domesticada, marcando el paso en una vía trazada de antemano por el glosador: puesto que no hay otra verdad que aquella dicha en nombre del texto por su intérprete calificado. Desde allí se ordena la verdad y se fulmina el error. “Saber dogmático” sería una contradicción, llamémoslo “seudosaber dogmático”. La teoría es ostentada como un fetiche arrogante que nos frotan por los ojos a nosotros, objetos pasivos, objetos a seducir y dominar, el objeto que pretende teorizar es secundario. El hermetismo enmascara sus deficiencias y en un mismo movimiento recluta y excluye, recluta al que simula entender y excluye a los supuestos ignorantes. En un grupo dogmático prevalece la idea de un saber reservado, inabordable salvo por un pequeño grupo de sujetos, que serán las vestales del texto y los encargados de castigar a los herejes, así como de expulsarlos a la intemperie.

Existen de hecho muchas escuelas, grupos, y grupúsculos. El hecho en sí no está bien ni está mal. Se puede hablar de “diversidad”, de “pululación”. Prefiero poner a trabajar las diferencias, no mediante un eclecticismo blando, sino poniendo al día los fundamentos.

¿Cómo caracterizar la clínica actual?

La clínica actual pone en aprietos al psicoanálisis. Digámoslo: tenemos perezas teóricas, rémoras teóricas. Si el psicoanálisis es contemporáneo, avanza. Avanza porque, desafiando los límites de lo analizable, pone a trabajar nuevos territorios. “Clínica” es el conjunto de prácticas y saberes con que lidiamos no solo con enfermedades y “trastornos” sino con el sufrimiento (el evitable y el inevitable).

Adherir a una forma de pensar compleja implica adherir a una forma de actuar compleja. Nuestro método se nutre de la ciencia contemporánea y no de la clásica, que tendía a eliminar al observador. Por eso incluye iniciativa, invención, arte, hasta devenir estrategia, y excluye programas y recetas. La estrategia puede habérselas con la incertidumbre. No la rehúye.

Analizar siempre fue complejo: escuchar con atención flotante, representar, fantasear, experimentar afectos, identificarse, recordar, autoanalizarse, contener, señalar, interpretar y construir. Gracias a los filósofos de la complejidad, ahora somos más conscientes. Pero siempre hemos convivido con lo impredictible, lo azaroso, el desorden; con el azar y el determinismo. Un psiquismo totalmente determinado no podría albergar nada nuevo, y un psiquismo totalmente abandonado al azar sería sólo desorden, no constituiría organización ni accedería a la historicidad.

Durante un tiempo se pensó que todo estaba contenido en la historia infantil. Hoy lo actual va mereciendo otro lugar, en la teoría y en la clínica. Se atiende al movimiento y sus fluctuaciones más que a las estructuras y las permanencias, la turbulencia no nos asusta tanto.

Cada paciente es único. Nos consulta una diversidad de subjetividades: personas con incertidumbre sobre las fronteras entre el yo y los otros, con diversidad de sufrimientos, con fluctuaciones intensas en la autoestima, con vulnerabilidad a las heridas narcisistas, con gran dependencia de los otros o imposibilidad de establecer relaciones significativas; con intensas angustias y temores, con apatía, con trastornos del sueño y del apetito; con desesperanza, con hipocondría, con crisis de ideales y valores y con multiplicidad de síntomas corporales.

En resumidas cuentas, una persona consulta por exceso de sufrimiento. A veces el sufrimiento viene acompañado por el deseo de conocerse, por curiosidad (Freud, 1937). La persona se pregunta entonces las razones de ese sufrimiento.

¿Cuáles son los límites del psicoanálisis?

De un paciente puedo ver los síntomas, las inhibiciones, la angustia… pero también cómo procesó ciertos duelos, qué sentido del humor tiene, cuáles son sus posibilidades para sobreponerse a cierto tipo de circunstancias. La clínica escucha la subjetividad de cada paciente en lo que tiene de potencialidad, de creativo, de duelos superados, de situaciones difíciles que vivió, padeció, y a las que consiguió tramitar creativamente.

El psicoanálisis tiene, como cualquier actividad, límites. Los llamamos “analizabilidad”. Cada paradigma define sus límites y cada analista tiene los suyos. Pero convengamos en que lo inaccesible de ayer, hoy es accesible o un poco más accesible. Es cierto que una lectura insuficiente de Freud descuidaba las patologías narcisistas. Es cierto que los primeros que aceptaron el desafío de encararlas, en vez de mirar para otro lado, fueron maltratados, no retrocedieron. Acentuaron la predominancia de la organización dual narcisista por sobre la organización triangular edípica. ¿Predominancia o coexistencia? Algo de la resistencia a las patologías narcisistas tiene que ver con que en ellas al analista se le solicita algo más. Su potencialidad simbolizante no solo debe recuperar lo existente, sino producir lo que nunca estuvo.

¿Por qué enfatiza la clínica del narcisismo?

Hacia 1914, Freud introdujo el narcisismo en su teoría. Entonces a él, descubridor del inconsciente reprimido, se le manifiesta el inconsciente represor, tanto del yo como del superyó. Se le presenta como un enigma que irá descifrando. Por eso hoy podemos partir de una teoría suya del narcisismo que es multifacética: fase libidinal, aspecto de la vida amorosa, origen del ideal del yo, construcción del yo. Integra diversas corrientes: la de la búsqueda de autonomía y autosuficiencia con respecto a los otros, la pretensión de dominar y negar la alteridad, el predominio de lo fantasmático sobre la realidad.

El narcisismo es constitutivo del yo y las relaciones con los otros, busca autonomía y autosuficiencia, se esfuerza por negar la alteridad. Si nos guiamos por las apariencias, creemos ver en el “narcisismo patológico”, un exceso de amor propio. La investigación metapsicológica nos muestra lo contrario: estos sujetos carecen de amor propio. Desesperados, intentan sustituir ese déficit con admiración externa. Esa falla narcisista produce un yo amenazado por la desintegración, desvalorización o por una sensación de vacío interior. En el narcisismo patológico hay un interés exclusivo por uno mismo, mientras que en el trófico, el sujeto puede orientar cada vez más su vida por los deseos y ya no por obcecaciones narcisistas.

El narcisismo es patológico cuando no hay amor por sí mismo sino dolor por sí mismo. Los otros no pudieron construir los objetos transicionales, ese lugar que debió ser regado por el lenguaje, la simbolización, la creatividad, se volvió árido y sin voz de tanta somatización, actuación o depresión.

Hemos dicho que el psicoanalista tiene que afrontar la clínica de hoy, de allí la necesidad de repensar el narcisismo y el sujeto. No habrá teoría del sujeto si no se dilucida el trayecto entre la indiscriminación transubjetiva y la aceptación de la alteridad y el devenir. El narcisismo trófico es más que una noción descriptiva. He desarrollado su papel en el mantenimiento de 1) la cohesión del yo, 2) la estabilidad (relativa) del sentimiento de sí y 3) la valoración del sentimiento de estima de sí.

La unificación clínica del narcisismo y la pretensión de encontrar una teoría monolítica para cuadros clínicos diferentes generó dificultades en la clínica del narcisismo. ¿Es el trastorno narcisista una dificultad para asumir la alteridad, se refiere a la pobreza de la autoestima, es una labilidad de la identidad?

A propósito de las “patologías narcisísticas” la bibliografía es copiosa y nos presenta un conjunto de conceptos y opiniones, que me propuse cernir. Así encontré cuatro variantes o ejes:

• 1. En una modalidad está en juego la identidad (el sentimiento de sí): esquizofrenia, paranoia y cuadros borderline. Falla la consistencia del yo, el conflicto se sitúa en el interior del yo y en la perdurabilidad de la identidad a través de los cambios.
• 2. En la segunda modalidad lo que predomina es el interrogante acerca del valor del yo. Ese es el conflicto nuclear, es lo propio de las depresiones en todos sus estados.
• 3. En la tercera modalidad está afectada la distinción entre objeto real y fantaseado-pensado. No está en juego la propia organización psíquica sino la aceptación de la alteridad.
• 4. La cuarta modalidad corresponde a la “clínica del vacío”. No se han constituido ciertas funciones yoicas o se las ha perdido por exceso de sufrimiento.

Las cuatro modalidades afectan al yo: consistencia, valor, indiscriminación con el objeto, pérdida o no constitución de funciones, y remiten a conflictos distintos.

¿Cuáles son las causas de las depresiones?

El siglo XX tenía varias etiquetas, una de ellas era de la ansiedad. El siglo XXI va teniendo la suya: la era de la depresión. Esos informes consideran la depresión como una verdadera “enfermedad social”. Afirman que después de la sociedad industrial y la del ocio ha llegado la “sociedad depresiva”.

Las depresiones componen la cara oscura de la intimidad contemporánea, afirmación confirmada por la Organización Mundial de la Salud (OMS): “Se espera que los trastornos depresivos, en la actualidad responsables de la cuarta causa de muerte y discapacidad a escala mundial, ocupen el segundo lugar, después de las cardiopatías, en 2020”. Las depresiones se ubicarán, como causa de discapacidad, por delante de los accidentes de tránsito, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las infecciones de las vías respiratorias, la tuberculosis y el HIV.

Un mínimo recaudo será el de evitar los reduccionismos y precaverse de las opiniones interesadas. Nadie podría decir que la bioquímica nunca alivia la depresión, pero las depresiones son algo más que un trastorno en el quimismo. Las depresiones ilustran la relación estrecha entre la intersubjetividad, la historia infantil, la realidad, lo corporal y los valores y, por cierto, la bioquímica.

Dos elementos son predominantes: una pérdida y una decepción. La autoestima está jaqueada en sus diversos componentes: historia personal, realizaciones, trama de relaciones significativas, pero también proyectos (individuales y colectivos).
Es obvio que no todas las constelaciones conceptuales pueden dar cuenta, en igual medida, de la clínica de las depresiones. Esbozaré las que me parecen menos refutables, obtenidas en mis lecturas y apuntaladas en mi práctica.

Primer esbozo: hay que entender la relación yo/superyó-ideal del yo, los baluartes narcisistas, la modalidad de tramitación de duelos y traumas pasados y presentes, los efectos de la vida actual y de los proyectos (personales y compartidos) en las valoraciones del yo. Abordé la teoría, clínica y terapia de las depresiones en Las depresiones (Hornstein, Paidós, 2006).

El superyó es la internalización de deseos y tabúes, anhelos y prohibiciones. Día a día va haciéndose cargo del “mundo externo” y, particularmente, de los valores de la cultura como un todo. El yo necesita ser amado por el superyó, como el individuo necesita ser amado por las personas de su entorno y necesita que sus logros sean respetados por la cultura (o por su microcultura o cultura alternativa). Los malestares del superyó (su angustia) están en continuidad con los malestares sociales (la angustia social, real) pero no son los malestares sociales. Una serie de acontecimientos le dieron al superyó una dinámica centrífuga. Y un trabajo de simbolización lo despersonalizó al alejarlo de los objetos parentales. El superyó es transubjetivo y transgeneracional.

Retomo el tema: ¿qué constelación conceptual puede dar cuenta de una clínica de las depresiones? He postulado que el meollo está en la relación entre el yo y los valores y metas interiorizadas. El yo incrementa su autoestima en la medida en que se siente más próximo a los proyectos que demanda el ideal. Cualquier frustración narcisista puede precipitar una depresión al producir un colapso parcial o completo de la autoestima si el sujeto se siente incapaz de vivir acorde con sus aspiraciones.

En las depresiones “una pérdida de objeto se convierte en una pérdida del yo” (Freud, 1915). ¿Qué funciones cumple el otro en el terreno narcisista? Cualesquiera que sean el polimorfismo de los estados depresivos, hallaremos una pérdida y un retraimiento que agobia al sujeto. Si en el duelo el mundo se vuelve pobre y vacío, en las depresiones pobres y vacías se ha tornado el yo.

¿Cómo se elaboraron los duelos? ¿Qué sombras de los objetos fueron cayendo en el yo de cada cual? Cuando el pasado “ensombrece” lo actual seguramente hubo exceso de fijación. Es sabido que un duelo reactualiza duelos precedentes. Es menos sabido que contribuye a la constitución y producción de subjetividad, ya que no hay complejización psíquica posible sin desinvestimientos y reinvestimientos. El duelo es el prototipo de toda transformación.

¿A qué se llama depresiones enmascaradas?

Los estados depresivos pueden aparecer a propósito de cualquier alteración somática, pueden ser considerados, desde tres puntos de vista: a) como posible causa de los síntomas somáticos; b) como trastorno resultante de una enfermedad médica; c) como factor que condiciona la evolución de la enfermedad médica.

Como posible causa de los síntomas somáticos. En estos casos, la alteración del estado de ánimo no se expresa a través de síntomas explícitamente psíquicos (tristeza, labilidad emocional o ideación depresiva), sino a partir de alteraciones fisiológicas (anorexia, astenia, dolores musculares, cefaleas, insomnio, pérdida de peso). La alexitimia o incapacidad para expresar los sentimientos con palabras, puede centrar la atención del paciente en los síntomas físicos de la depresión, como el insomnio, la disminución de la energía y los problemas de concentración, sin que el sujeto sea consciente de que está deprimido.

Como trastorno resultante de una enfermedad médica. La epidemiología de la depresión entre los pacientes que acuden en busca de atención médica se calcula su prevalencia en 9-15%. Estas cifras son superiores a las halladas en la población general.

Como factor que condiciona la evolución de la enfermedad médica o quirúrgica. Los estados depresivos comprometen la evolución de la enfermedad somática o influyen en su tratamiento eficaz, de manera que han de tenerse en cuenta a la hora de establecer un pronóstico. Así, por ejemplo, la mortalidad a los diez años de los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral es 3,4 veces mayor si están deprimidos que si no lo están.

La depresión en los hombres ¿es una epidemia oculta?

Pocas veces el varón expresa la alteración del estado de ánimo a través de síntomas psíquicos como la tristeza, la labilidad emocional o la ideación depresiva. Por eso la depresión masculina puede pasar inadvertida cuando el profesional –médico, psiquiatra o psicólogo- no advierte que la depresión se está manifestando como fatiga, astenia, dolores musculares, cefaleas, insomnio, pérdida de peso. Incapaces de identificar las emociones propias y, por lo tanto, de expresarlas con palabras, estos depresivos sólo mencionan los síntomas físicos de su malestar. Más que tristeza lo que predomina es la irritabilidad. No todos los hombres deprimidos son “calladitos”. Algunos ocultan el vacío interior con el ruido de la violencia, el consumo de drogas o la adicción al trabajo.

Todo ello contribuye a la dificultad para detectar la depresión. Si se consideraran la irritabilidad, la violencia y el abuso de sustancias muchos más hombres serían diagnosticados como deprimidos. El alcoholismo y las adicciones, sin ser exclusivos de la depresión masculina, a veces se suman a ella, como la otra cara del vacío depresivo. Depresión y adicción forman un círculo vicioso. Se busca la euforia artificial para escapar de la apatía depresiva, pero el alivio es pasajero. El daño, en cambio, es duradero y acentúa el sentimiento de culpa o de inferioridad.

Un predominio mayor de depresiones somatizadas se produce en personas que tienden a la negación, la hiperactividad y a cierto control omnipotente del entorno. Su idiosincrasia no les permite discernir vivencias de indefensión hasta que las alteraciones somáticas las evidencian.

Los varones son criados para ser exitosos restringiendo la expresión de emociones. Ser "fuerte” significa soportar dolor físico y psíquico desvalorizando los afectos (en particular la tristeza). Los varones sobrellevan los duelos de una manera diferente a las mujeres. “Ser fuertes” es encarar la adversidad sin demostrar emociones (señal de debilidad). La depresión y sus manifestaciones serán una oportunidad para lograr entre todos un nuevo modelo social de masculinidad en que sea posible la expresión de afecto y ternura.

¿La sociedad de consumo favorece el aumento de las depresiones?

La sociedad de consumo condena el sufrimiento y el deber y exalta la felicidad inmediata y la no-frustración. Beck dice que vivimos en una “sociedad de riesgo”. Cuando la incertidumbre se incrementa se hace imposible hasta imaginar el día de mañana. Han estallado las normas tradicionales, y el individuo no sabe a qué atenerse, se le exige ser exitoso en diversos planos: económico, estético, sexual, psicológico, profesional, social, etc. En un mundo fascinado por el éxito, el rendimiento y la excelencia, hay tensiones fuertes entre las metas y los logros.

Una cuota de sufrimiento es inherente al vivir y soportable sin analista y sin pastillas, cuando la cuota se vuelve excesiva -por la duración, por la intensidad- recurrimos respuestas elementales, para atenuarla y borrarla. La gente quiere anestesia en la vida cotidiana, la moral y la felicidad, que estaban reñidas, hoy son carne y uña. Lo moral, lo que está bien, es ser feliz. Hemos pasado de valorar el deber a valorar los placeres. En vez de abnegación, escapismo; en vez de privacidad, violencia mediática y frivolidad. La dictadura de la euforia sumerge en la vergüenza a los sufren.

En esta sociedad hay que ser ganador, hay que resolver los problemas rápidamente. No hay espacio para la introspección. Hay poca tolerancia ya no a los sufrimientos neuróticos sino a los sufrimientos humanos. Es neurótico no tolerar los sufrimientos humanos. ¿A qué atenerse? ¿Cuál es la ética actual? ¿Qué está pasando en la subjetividad? Fugacidad y frivolidad de los valores. ¿En qué o en quiénes podemos creer hoy? El deterioro de valores colectivos incide en los valores en la infancia, instalados en la infancia, pero que siempre se actualizan como un software.

¿Por qué uno es lo que es? Dicho de otro modo, ¿cuáles son las condiciones de producción de subjetividad? Respuesta anticipada: la cultura trama prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y prohibiciones. Y a la vez la cultura las destrama. Caídos los dogmas, tenemos que conformarnos con creencias, convencimientos, fe, teorías, hipótesis y opiniones, y soportar que a veces no sepamos a qué atenernos.

Nuestro abordaje no es de sociólogos pero tampoco consiente la vaguedad. Se trata de establecer, entre todas las relaciones sociales, cuáles son las privilegiadas en función del desamparo inicial en que se halla el niño y de la tensión erótica intersubjetiva que lo va a constituir. Se trata de articular las relaciones sociales de producción con los vínculos de alianza y consanguineidad. Es en esta trama como la individualidad biológica adviene al mundo humano. El psiquismo se plasma en la inscripción constitutiva de tales relaciones. Esto sí tiene que ver con lo que vos llamas sociedad de consumo y lo que yo podría llamar pluralidad de ideales, conflicto entre ideales, ausencia de brújulas éticas.

Para vivir, para que la vida tenga sentido, debe haber proyectos. La trama cultural puede ser productora de un narcisismo trófico, que apuntala identidades, proyectos, ideales. Para ello se requiere encarar en la Argentina las secuelas del terrorismo de estado, de la hiperinflación, del terror en todas sus facetas, de la corrupción y de la fragilidad institucional. Si son posibles cambios individuales, ¿por qué los cambios colectivos serían una utopía?

Psicoanalistas Argentinos